بیمه درمان تکمیلی

بستری در بیمارستان و اعمال جراحی و پرداخت هزینه های مربوط به آن یکی از نگرانی های جدی خانواده ها می باشد.افزایش روز افزون بهای خدمات بیمارستانی از جمله تهیه لوازم، دستمزد پزشکان جراح، دارو، هزینه های اتاق عمل , هزینه های عمومی و هزینه های بستری شدن در بیمارستان در بسیاری از موارد مشکلات مالی قابل ملاحظه ای را برای بیمار و یا سرپرست خانواده به وجود می آورد. جبران این هزینه ها مستلزم یک برنامه ریزی پس اندازی بلند مدت است که با دشواری های خاص خود مواجه می باشد.
بیمه نامه درمان گروهی با جبران کلیه هزینه های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از تحمیل این هزینه ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می گرداند.
كاركنان هر مؤسسه ، اعم از مؤسسه بازرگانی،تولیدی و خدماتی، طبق قانون باید از طریق مؤسسه مورد نظر تحت پوشش بیمه درمان قرار گیرند (بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی یا …) كه به آن اصطلاحاً بیمه گر اول گفته میشود.
بیمه درمان تكميلي كارآفرين، علاوه بر پوشش هزینه هایی مانند حق ویزیت پزشك و هزینه های خرید دارو ، باید هزینه های درمانی و جراحی در مراكز درمانی را پوشش دهد. اما در عمل ،بخش قابل توجهی از این هزینه ها را خصوصا به هنگام مراجعه به مراجع پزشكی غیر دولتی, بیمه شده خود متحمل میشود. بیمه گران برای جبران این گونه هزینه های تامین نشده توسط بیمه گر اول بیمه گروهی مازاد درمان را عرضه میكنند. این بیمه درمان، مازاد بر بیمه درمان اجباری بصورت گروهی است. زیرا كاركنان موسسه مورد نظر اعم از كاركنان رسمی ،پیمانی و قراردادی به همراه كلیه اعضای خانواده تحت تكفل بعنوان یك گروه تحت پوشش آن قرار می گیرند
بطور كلی مزایای پوششی كه می تواند در قالب قرارداد درمان گروهی به هر یك از بیمه شدگان ارائه گردد بشرح جدول زیر میباشد 
جهت اطلاع از نرخ و شرایط پوشش های فوق لطفاً تعداد کارکنان (نفرات اصلی) و خانواده شان (نفرات فرعی) را به همراه نام و شماره تماس خود برای ما ایمیل نمایید.
کارت طلایی بیمه درمان
بیمه کارآفرین همواره در ارائه پوشش های عالیه بیمه ای در حوزه بیمه های اشخاص، پیش قدم بوده است. در بیمه های درمان نیز برای اولین بار در سالهای قبل با استفاده از ظرفیت شرکت کمک رسان(sos)، ارائه بهتر خدمات بیمه ای را به مردم عزیز ممکن ساخت.

در حال حاضر با استفاده از کارت طلایی درمان که همان کارت عابر بانک کارآفرین است ارائه این خدمات بیش از پیش در راستای رفاه مردم گام برداشته است. بدین ترتیب، بیمه شدگان قراردادهای درمان تکمیلی از مزایای زیر برخوردار هستند:

1. به ازای هر خانواده یک کارت عابر بانک کارآفرین ارائه می شود.
2. با داشتن این کارت نیازی به پرداخت هزینه های درمانی به مراکز درمانی و سپس دریافت آنها از بیمه کارآفرین نیست. چراکه در همان ابتدا با برقراری تماس با شماره روی کارت و اعلام مکان و زمان عمل جراحی یا خدمات پاراکلینیکی یا … در هنگام مراجعه حضوری به مرکز درمانی مربوطه، تنها فرانشیز را پرداخت می کنید. یعنی با اطلاع قبلی به ما آن مبلغی که بعداً می خواهید از بیمه بگیرید را از روز اول اصلاً پرداخت نمی کنید.
3. اگر به هر دلیل موفق به اطلاع رسانی قبلی نشده و هزینه های درمانی را پرداخت نمودید، با ارسال مدارک پزشکی برای ما، مبالغ مربوطه در اسرع وقت به کارت عابر بانک شما واریز خواهد شد.

پس از اخذ بیمه نامه درمان از شركت بیمه كار آفرین و به منظور استفاده بهتر از خدمات ما به نكات زیر توجه فرمایید
دسترسی شبانه روزی شما به كلیه خدمات واحد كمك رسان این شركت با یك تلفن (22920192) میسر می باشد, بنابراین كارت گواهی بیمه درمان خود را همیشه به همراه داشته باشید.
(از كارت گواهی بیمه درمان خود مراقبت لازم به عمل آورید, در صورت فقدان كارت مذكور پس از تعهد كتبی بیمه شده و تایید آن توسط بیمه گذار محترم قرارداد نسبت به قبول عوارض سوء استفاده از كارت مذكور , امكان صدور المثنی توسط بیمه گر میسر می گردد.)
لطفاَ پس ازبرقراری تماس جهت معرفي به مراكز درماني براي, اطلاعات زیر را در اختیار واحد كمك رسان بيمه كارآفرين (شماره تلفن شبانه روزي 22920192) قرار دهید:
نام و نام خانوادگی , شماره بیمه نامه , نام و نام خانوادگی بیمه شده اصلی و نسبت با وی , تلفن تماس و خدمات مورد نیاز درصورت نیاز به بستری شدن در بیمارستان های طرف قرارداد اطلاعات زیر را در اختیار مسئولین واحد عملیات قرار دهید
نام بیمارستان , نام پزشك معالج , نوع بیماری یا درمان , تاریخ بستری , ارسال دستور پزشك جهت بستری شدن (ارسال تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین در مورد عمل سزارین و یا زایمان طبیعی , عكس رادیولوژی بینی از روبرو قبل از عمل انحراف و تاییدیه مراكز چشم پزشكی مبنی بر درجه نزدیك بینی و دور بینی حداقل 3 دییوپتر برای هر چشم در زمان عمل رفع عیوب انكساری چشم ضروری می باشد.
مسئولین واحد عملیات پس از تشكیل پرونده و كسب اطلاعات لازم و در صورت تطبیق درخواست بیمه شده با مزایا و شرایط قرارداد بیمه درمان , كلیه اقدامات لازم را انجام خواهند داد ,تامین خدمات بر اساس شرایط و مزایای قرارداد بیمه درمان صورت خواهد گرفت , از شما درخواست می شود از مفاد قرارداد بیمه درمان خود اطلاع حاصل فرموده و به مواردی از قبیل مزایا و موارد تحت پوشش , استثنائات , نحوه تامین خدمات , سقف تعهدات , فرانشیز توجه خاص مبذول فرمایید ( همچنین خواهشمند است به منظور جلوگیری از اتلاف وقت , حداقل دو روز قبل از تاریخ بستری هماهنگی های لازم را با واحد عملیات كمك رسان به عمل آورید
توجه مهم 
واحد كمك رسان به منظور ارائه خدمات مناسب به شما اقدام به عقد قرارداد با اكثر بیمارستان های درجه یك و خصوصی تهران و بسیاری از مراكز استان بر اساس درجه بندی آنها نموده است. عقد این قراردادها به منظور تامین مستقیم سهم بیمه گر از هزینه های بیمارستانی بیمه شده  صورت گرفته و در اكثر موارد پاسخگوی نیاز های درمانی شما خواهد بود .
متاسفانه در موارد معدودی به شرح زیر تامین مستقیم هزینه ها از سوی شركت بیمه كارآفرین امكان پذیر نمی باشد.
الف : بیمارستان محل بستری طرف قرارداد این شركت نمی باشد
در این حالت به شما توصیه می گردد كه در صورت تمایل به استفاده از معرفی نامه , بیمارستان محل بستری را به بیمارستان همترازی كه طرف قرارداد باشد تغییر دهید , در صورت اصرار شما به بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد درخواست می گردد كلیه هزینه های درمانی را راساَ پرداخت و سپس كلیه مدارك بیمارستانی ( صورتحساب بیمارستان , پزشكان , گواهی پزشك معالج و بیهوشی , شرح عمل و نتیجه آزمایشات , دارو , پاتولوژی و غیره ) را برای ما ارسال نمایید , پس از بررسی مدارك فوق و در صورت احراز شرایط و تكمیل پرونده بیمه شده , بیمه گر هزینه ها را بر اساس تعرفه های قرارداد با بیمارستان های همتراز به کارت عابر بانکی که در اختیار شما قرار میگیرد، واریز می نماید. بدین توتیب نیاز به مراجعه حضوری شما نخواهد بود.
ب : پزشك معالج متعهد به قرارداد نیست 
متاسفانه تعداد معدودی از پزشكان در مراكز طرف قرارداد و یا غیر طرف قرارداد مبالغی خارج از شرایط قرارداد و یا تعرفه مقرر از بیمار مطالبه می نمایند بدیهی است تامین این درخواست در تعهد بیمه گر نبوده و توصیه می شود شما نیز نپذیرید, در چنین حالتی از شما درخواست می گردد تا از خدمات اكثر پزشكان مجربی كه تابع شرایط قرارداد و یا تعرفه های مقرر هستند استفاده نمایید و در صورت اصرار شما به استفاده از خدمات پزشك مورد نظر خود از شما درخواست می گردد كلیه هزینه های درمانی را شخصاَ پرداخت و مدارك لازم را همانند بند الف برای واحد عملیات ارسال تا همانند روش ذكر شده در بند مذكور مورد تسویه واقع گردد
ج: شرایط امكان استفاده شما از مزایای صدور بیمه نامه در فاصله بین اعلام به واحد عملیات و بستری مقدور نیست
در این موارد علیرغم تلاش مسئولین واحد عملیات جهت كسب اطلاعات لازم و تكمیل پرونده , از شما درخواست می گردد كلیه هزینه های  درمانی را شخصاّ پرداخت و مدارك لازم را توسط نماینده بیمه گذار به واحد عملیات ارسال نمایند تا در صورت تایید نسبت به بررسی و جبران هزینه های پرداختی اقدام لازم مبذول گردد .
لازم به توضیح است در این سه حالت ( بند الف , ب و ج ) به احتمال قوی جبران هزینه های پرداختی كمتر از هزینه های پرداختی شما به پزشك و یا بیمارستان خواهد بود , لذا به منظور جلوگیری از زیان احتمالی  حتماَ به توصیه در انتخاب بیمارستان ها و پزشكان طرف قرارداد توجه نمایید.
خواهشمند است قبل از انتخاب پزشك اطلاعات مربوط به پزشكان غیر طرف قرارداد را از واحد كمك رسان اخذ نمایید
د : بستری بدون اطلاع كمك رسان
در صورتی كه به هر علت  بدون اطلاع قبلی همكاران واحد كمك رسان در بیمارستانهای طرف قرارداد بستری شده , خواهشمند است ترتیبی اتخاذ فرمایید كه در اولین فرصت وقبل از ترخیص از بیمارستان در زمان بستری با همكاران ما در واحد كمك رسان تماس گرفته و اطلاعات لازم را در اختیار آنها قرار داده , واحد كمك رسان در صورت احراز شرایط سعی خواهد نمود معرفی نامه را در طول مدت بستری به بیمارستان ارسال نماید و در صورتی كه این عمل مقدور نبود پس از ارائه مدارك به شرح فوق بیمه گر هزینه های شما را در صورت احراز شرایط بر اساس تعرفه بستری در بیمارستان همطراز طرف قرارداد تامین خواهد نمود
به منظور استفاده بهینه از قرارداد درمانی  به شما توصیه می گردد حتماَ در زمان بستری و یا در اولین فرصت در حین بستری و قبل از ترخیص از بیمارستان با واحد كمك رسان تماس بگیرید

براي ارتباط با اپراتورهاي مركز خدمات رساني شبانه روزي بيمه كارآفرين به بيمه شدگان درمان تكميلي مي توانيد از شماره تلفن هاي زير استفاده نماييد:
22920192 (تلفن مستقيم براي صدور معرفي نامه به بيمارستان يا ساير مراكز درماني)
22920187
22920188
22920189
22920190

مدارك مورد نیاز برای بررسی پرونده و درخواست ارائه خدمات در موارد ی كه معرفی نامه توسط واحد عملیات صادر نشده , به شرح زیر است
در صورت بستری در بیمارستان 
 اصل صورتحساب بیمارستان
اصل صورتحساب پزشكان
اصل گواهی پزشك معالج مبنی بر نوع درمان و یا جراحی انجام شده
تصویر برگ شرح عمل
گواهی بیهوشی
گواهی ریز داروها. لوازم مصرفی اتاق عمل , آزمایشات , خدمات رادیولوژی, پاتولوژی, گزارش ام آر آی , سی تی اسكن , سونوگرافی , آندوسكوپی, آنژیوگرافی و غیره
گواهی انجام مشاوره پزشكی با مهر و امضائ پزشك
اصل فاكتور پروتز و لوازم مصرف شده داخل بدن همراه با گواهی تایید مصرف از پزشك معالج
اصل قبض و یا رسید خدمات انجام شده در خارج از بیمارستان همراه با گزارش و جواب
ارائه كپی صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین در مورد زایمان و سزارین
ارائه عكس رادیولوژی روبرو بینی قبل از عمل در مورد جراحی انحراف بینی
پاراكلینیكی – تشخیصی
دستور پزشك
اصل قبض پرداختی با مهر تایید مركز پاراكلینیكی – تشخیصی
گزارش پزشك ( اعلام نتیجه)
مهلت و نحوه دریافت مدارك پزشكی تسویه شده
حداكثر مهلت برای بازگرداندان اصل و یا تصاویر مدارك پزشكی به بیمه شدگان متقاضی به دلایلی از جمله دریافت سهم بیمه گر اول , سه ماه از تاریخ تحویل مدارك به شركت كمك رسان ایران (كارگزار این شركت ) و یا تاریخ ترخیص بیمه شده از بیمارستان ( در خصوص معرفی شدگان به بیمارستانهای طرف قرارداد ) می باشد , بدیهی است پس از گذشت مهلت مذكور و عدم دریافت درخواست بیمه گذار  این شركت و به تبع آن شركت كمك رسان ایران ( واحد عملیات) ازاعاده مدارك مربوطه معذور بوده و مسئولیتی از این بابت به عهده نخواهد داشت

40 thoughts on “بیمه درمان تکمیلی

  1. سلام به همکار محترم ، از اینکه می بینم همکارم در بیمه کارآفرین چنین سایت خوبی را طراحی کرده و در اختیار مردم قرار داده است بسیار خوشحالم .
    امید به موفقیت شما



    • سلام بر شما دوست گرامی
      ارائه بیمه درمان انفرادی از طریق SOS امکان پذیر است که خدماتی به مراتب بیشتر و بالاتر از درمان تکمیلی دارد.
      جهت اطلاع بیشتر در همین سایت به آدرس http://kia1800.com/?page_id=175 مراجعه یا با شماره 88507900 (داخلی 4) تماس حاصل نمایید.
      با احترام
      بیمه کارآفرین



  2. سلام.خسته نباشید.من ساکن کنگان-استان بوشهر هستم.بیمه تکمیلی از طریق شرکت ثبت نام کردم.. الان چند تا فاکتور بخاطر هزینه درمان از قبیل سونوگرافی و ویزیت، آزمایشگاه و….دارم……
    میخاستم ببینم چطور باید من این هزینه هارو از شرکت بیمه بگیرم.. در این شهر بیمه کارافرین شعبه ندارد…


    • با سلام و احترام
      در منوي بالايي همين سايت در بخش درباره ما به نشاني شعب بيمه كارآفرين دسترسي خواهيد داشت
      جهت دريافت خسارت لازمست مدارك خود را به نزديكترين شعبه ما ارسال نماييد
      موفق باشيد



    • سلام مجدد
      فاكتورها تا سه ماه قابليت ارائه به بيمه گر را دارند
      ارائه كليه مدارك تشخيصي (نسخه و …) و نيز اصل فيش هاي ژرداختي يا رسيد صندوق لازمست.
      پيروز باشيد


  3. سلام.اگه من مدارکم و به نزدیکترین شعبه ارسال کنم، آیا شعبه به درخواست من رسیدگی میکنه به صورت غیر حضوری..؟



    • با سلام
      بيمه درمان تكميلي براي زنان باردار جهت استفاده از پوشش زايمان به صورت انفرادي وجود ندارد. اما در بيمه گروهي نيز بلافاصله نمي توان از اين پوشش استفاده كرد.
      دوره انتظار بيمه درمان تكميلي براي گروههاي مختلف اينگونه است:
      زير 250 نفر : 9 ماه
      250 تا 1000 نفر : 6 ماه
      بالاي 1000 نفر : فاقد دوره انتظار
      موفق باشيد



    • با سلام
      اگر بيمه تكميلي شما پوشش جبران هزينه هاي دندانپزشكي رو داشته باشه، حتما با رعايت شرايط پرداخت ميشه. ولي اگر اين پوشش رو خريداري نكرده باشيد، خير…
      موفق باشيد
      بيمه كارآفرين


  4. سلام..من یه مشکلی واسم پیش اومده…
    از طرف شرکت واس بیمه تکمیلی ثبت نام کردم..
    متاسفانه شرکت کارت عابر که بیمه کار افرین صادر کرده رو به همراه رمز گم کزده…چند روز پیش از طرف بیمه کار افرین یه مبلغی واس من ریختن..من الان نمیدونم که جطور باید این پول رو برداشت کنم……..من از شرکت تسویه حساب کردم..حالا زنگ میزنم به بیمه واس ارسال مجدد کارت ،شرکت بیمه هم میگه باید از طرف شرکت نامه بزنن(بانک کار افرین این نوع کارت رو صادر نمیکنه)…و شرکت هم چون قطع همکاری کردم اینکارو انجام نمیده…من چیکار باید بکنم؟؟؟؟؟؟؟/
    ایا میشه از خود بانک من برم پول رو بردارم یا بایدذ حتما کارت باشه؟؟؟


    • با سلام
      بديهي است كه بدون كارت عابر بانك نمي توان مبلغي از بانك دريافت نمود.
      لطفا با شركت خود مذاكره نماييد تا با ارسال نامه به شركت بيمه، كارت مجدد براي شما صادر شود.
      موفق باشيد



  5. سلام همکار محترم
    مدتهاس در پی جواب سوالاتی هستم .
    بنده قادر به انجام بیمه عمر گروهی 20000 نفر هستم و همچنین میتوانم بیمه تمکیلی درمان گروهی 26000 نفری را اجرا کنم . اما تیم اجرایی ندارم .یک تیم مجرب که بتوانند بیمه عمر 20000 نفری را در شش ماه اجرا کنند. لطفاً اگر شما دارای تیم اجرایی هستید به ایمیل بنده پیامتان را ارسال کنید.


  6. با سلام و خسته نباشید ببخشید من از طریق شرکت برای بیمه تکمیلی ثبت نام کرده ام و الان جهت انجام عمل IVF باید به بیمارستان برم که این عمل ماهه دیگه باید انجام بشه و چون از این ماه بیمه تکمیلی شامل حال ما شده آیا بیمه هزینه های IVF رو که ماه دیگه باید انجام بدم متقبل میشه یا خیر ممنون از زحمات شما


    • با سلام
      به شرایط قراردادتون بستگی داره
      اگر جبران هزینه های نازایی بدون دوره انتظار ارائه شده باشه پرداخت میشه
      موفق باشید




  7. سلام
    چگونه میتونم بصورت انفرادی همسرم که باردار هست و 6 ماهه میباشد و در ضمن بیمه انفرادی تامین اجتماعی هم هست را بیمه تکمیلی کنم


    • سلام
      درصورتی که تعداد بیمه شدگان در بیمه تکمیلی محل کار شما بالای 1000 نفر باشد می توانید بدون دوره انتظار، همسرتان را بیمه تکمیلی کنید. در غیر اینصورت راهی وجود نخواهد داشت.
      موفق باشید


  8. با سلام
    سوال بنده اين است كه پوشش بيمه كار آفرين در حال حاضر چگونه است؟ كدام شركتها تحت پوشش اين بيمه هستند؟
    با تشكر


    • با سلام
      شرایط ویژه بیمه کارآفرین در همین بخش درج شده و در حال حاضر هزاران شرکت، تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی کارآفرین هستند که از درج نام آنها معذوریم.
      جهت کسب اطلاعات بیشتر با ما تماس بگیرید.
      موفق باشید


  9. با عرض سلام و خسته نباشید من در بیمه کارآفرین بیمه درمان هستم اما تعهداتش را به ما ندادند فقط میدانم جراحی عمومی و تخصصی تا30 میلیون داریم اما ویزیت و دارو مون 250 هزار تومان با فرمول شما جور در نمیاد


  10. باعرض سلام وخسته نباشید
    برا اینکه بدونم بیمه کارآفرین چقد از هزینه های زایمانم را تحت پوشش قرار میده چکارکنم؟۵۰روزتا زایمانم وقت مونده وبیمارستان و دکترم انتخاب شده فقط هزینه ک بیمه پرداخت میکنه و روال قانونی اون چطوریه؟


    • با سلام
      در صورتیکه بیمه درمان تکمیلی دارید، سقف تعهدات خود را از واحد صدور بیمه نامه استعلام نمایید.
      موفق باشید.


  11. سلام وقتتون بخیر. من بیمه تکمیلی هستم .درصورتی که خانومم بخواهد بیمه تکمیلی شود باید جدا هرینه از حقوقم کم شود؟؟



    • با سلام
      به شرط بستری در بیمارستان (حداقل 6 ساعت روی تخت) شامل تعهدات بند اول بیمه درمان تکمیلی می شود.
      موفق باشید


  12. با سلام برای عمل اب مروارید چشم دکتر شخصی ایا نیاز به محرفی نامه است یا همان مدارک دکتر کافی است از پاسخ شما ممنون


    • با سلام
      اگر مرکز پزشکی که پزشک شما در آن فعالیت دارند طرف قرارداد بیمه کارآفرین هست همون معرفی نامه کافیه.
      موفق باشید.


پاسخ دادن به شيرين خجسته لغو پاسخ

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *


هشت − 6 =

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>